心内科医生临床工作中经常会遇到口服二甲双胍的糖尿病患者,当这类患者需要行造影检查时,二甲双胍是否一定要停?你会如何做?

1为何要停用二甲双胍?

我们知道,碘造影剂是大分子物质,使用后部分患者可能会发生肾损害,称之为「造影剂相关性肾损害」,正常人群中,这个发生率极低,约 6/10 万人年;在已有肾损害的高风险患者中,这个发生率约 2.6%(Lancet 2017; 389: 1312–22)。

正常情况下,二甲双胍是通过肾脏排泄,当肾功能损害时,可能会造成二甲双胍在体内蓄积,蓄积的二甲双胍一方面会增加血乳酸生成,另外一方面会阻滞血乳酸代谢,造成的结果就是血乳酸增高,称为「二甲双胍相关性乳酸酸中毒」,这种情况的死亡率高达 30 ~ 50%。

基于这些理论,1999 年的第一版欧洲泌尿放射学会在指南中推荐:造影前应该停用二甲双胍 48 小时。

然而,随着临床证据的累积,发现上述事件发生的风险极低。为了一个极低的风险,让所有患者都停用二甲双胍是否真的正确?

2相关资料意见不一

二甲双胍(格华*)说明书中明确指出:接受血管内注射碘化造影剂者,应暂时停用本品。

二甲双胍(迪化唐*)说明书注意事项中:对正常肾功能患者诊断期间应暂停服用二甲双胍,48 小时内二甲双胍不予推荐,在肾功能进行再评价并断定正常后再重新服用。

碘海醇(欧乃派*):为防止乳酸性酸中毒,使用二甲双胍的患者应用前必须测定血清肌酐水平。

• 对于血清肌酐/肾功能正常患者:在注射对比剂时必须停用二甲双胍并在 48 小时内不能恢复用药,或直至肾功能/血清肌酐达正常值。

• 对于血清肌酐/肾功能不正常的患者必须停用二甲双胍并将对比剂检查推迟至 48 小时后,只有在肾功能/血清肌酐水平恒定后才能恢复二甲双胍的用药。

碘比醇(三代*):要求研究前 48 小时必须停用二甲双胍,并且只能在完成放射学检查 2 天后才能重新开始。

《二甲双胍临床应用专家共识 2016》中建议:

肾功能正常的糖尿病患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 48 ~ 72 小时,复查肾功能正常后可继续用药。

《二甲双胍临床应用专家共识 2018》中建议,对于肾功能异常的患者:

• 若 eGFR > 60 mL/(min·1.73m²),在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍,在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

• eGFR 为 45 ~ 59 mL/(min·1.73m²),在注射碘化造影剂前 48 小时必须停止服用二甲双胍,在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

可以看到,临床各种参考资料对于此问题的意见并不统一,如果完全遵照说明书处理,不仅会大大延长患者的住院时间,更会引起血糖调节不稳定,甚至出现低血糖等并发症;但有时凭借经验处理,又会带来安全性隐患。

3临床应该如何做?

根据 COSMIC 研究和荟萃分析结果显示:二甲双胍本身对肾脏没有损害,甚至有研究提示,二甲双胍可能具有肾脏保护作用。

目前,尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关,肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险。

而针对有肾功能损害的患者,因为二甲双胍直接以原形经肾脏排泄,易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积,有可能会增加乳酸酸中毒风险。

因此,在临床中如遇到此种情况,建议在应用造影剂之前明确患者肾功能情况:

• 肾功能情况正常者,检查前可不必停用二甲双胍,使用造影剂后停用二甲双胍 48 ~ 72 小时,复查肾功能正常后可继续用药;

• 肾功能异常者:检查前须停用二甲双胍,肾功能处于中度损害时,检查前需停用二甲双胍 48 小时;检查完成至少 48 小时后且再次检查肾功能无恶化的情况下可以恢复服用。