经方大师胡希恕教你活用承气汤
小编导读
宋本白文《伤寒论》的十卷标题用“辨某某病脉证并治”10次，强调凭脉象和证候而施治，提出了10个原则性的证治大法。其中，“下”法常用于阳明病里热、燥实的瘀滞之证，在古代，在遇到危急重症时，“攻下”乃是为数不多的救急之法，生死一瞬间时，下法用的好不好，往往决定人的生死。
经方大家胡希恕可以说将此法融会贯通。今天的文章中，我们可以学习到《伤寒论》中关于下法的论述，还可以学习胡老活用各类承气汤的经验。文章讲解鞭辟入里，深入浅出，读来获益良多，不可错过。
《伤寒论》中关于“下”法的论述
1.太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。（248）
2.伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
3.若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）
4.其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209）
5.阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）
6.伤寒六七日，目中不了了，晴不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（252）
7.阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）
8.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）
9.少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之。（320）
10.少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）
11.少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）
12.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
【按】下是攻逐体内积滞，通泄大便的一种治法，常用于阳明病里热、燥实的瘀滞之证。①若发汗表不解，无形之实热壅滞肠胃，胃气不和，腹胀满者，治以调胃承气汤，以小泻有稀便为效。②若汗多伤津，胃肠干燥，大便必硬，但无燥屎，解便困难时有谵语（有苦难言），脉滑疾，治以小承气汤，通气和胃，泻下结粪而不致大泻下。③若病过六七日，仍身热汗多，潮热，燥屎形成，腹胀满痛而谵语，语言错乱，痛苦不堪，眼花目呆不识人。此时的胃家实证，不论病人体质之强弱，正气之虚实，都须急下存阴，通结泄热，慎不可延误。即便是少阴病见到此证，也须刻不容缓“急下之”“急则治其标”，否则可有死证之虞。下之后，脉弦（阳气还）者生，脉涩（亡阴）者死。
胡老讲：热结膀胱，少腹急结的桃核承气汤证（106），以及少腹当硬满的抵当汤证（124），均可见有形之实邪，虽出自于太阳篇，但确属阳明实证。五版教材《方剂学》述：“此二方功用，前者是破血下瘀，后者攻逐蓄血”，均属下法。成无已却说：“太阳经邪热不解，随经入腑，为热结膀胱。”但106条又讲：“外解已，但少腹急结者，乃可攻之。”不难看出，“膀胱”“少腹”均指部位，并非指“经”“腑”。124条“下血乃愈”，是指瘀血、瘀脓自大便排出，而并非是自膀胱小便排出。桃核承气汤与三承气汤，都名曰“承气”，自报大名为攻下法，不言而喻。阳明三急下之主证为腹大满实痛。少阴三急下证危在旦夕，不但阳气衰微，而且津液即将亏尽。此“六急下”证，均为今日之“危重病”。仲景时代，“急下”是唯一可能有效之法，急下救人，不是活便是死。舍此，别无他法。若今日遇此凶险危证，早已送ICU抢救。唯有胡希恕先生卓见胆识，功力非凡，提笔命方，“急下”救人。王国玮主编的《伤寒温病燕京医学四流派》（中国中医药出版社2013年版）一书中载：1982年，北京中医学院针灸名家单玉堂，患肺心病住院，病情恶化，神智昏迷，二便不通，已出现心衰合并肾功能不全。学院领导邀请本院六位知名专家，董建华、王绵之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三会诊，众专家提出“扶正保心肾”的治疗方案。84岁的胡老诊完舌象脉象后，提出要“峻剂攻下”“小大不利治其标”先解决大小便的问题，态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。单老服药的第二天，奇迹发生了，大便五次，开始排尿，五天后，肾积水消失，已能下地活动，一周后出院。刘渡舟老师在胡老著作的序言中写道：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，唯先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遗药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之学也。”
笔者在无锡见到大师兄冯世纶教授时问：“胡老给单老处何方？”答：“大柴胡汤合桃核承气汤。”我知道胡老以身试药，亲自服过大柴胡合桃核承气汤，验之速效。因而每遇疑难危证，胸有成竹，药到病除。否则人命关天，岂敢冒如此大险。跟老师实习时，老师病了，面目虚浮，胸闷心慌，腹胀便秘，营养不良致肝脏微大，自己处方，服大柴胡合桃核承气汤二剂，霍然自愈。当时我和同学都非常惊讶，于是问老师：“病成这样，怎么能服大黄、芒硝？要请别的老师处方，肯定得用黄芪、党参。”老师说：“你们看，我好了，心不慌了，能上班了。”今日，我把故事讲给学生听，学生赞不绝口，感叹不已：“胡老善用经方，出神入化，炉火纯青！”“单老服药，疗效神奇，如汤泼雪！”“胡老治病，犹如仲景在世，名不虚传！”
