胡希恕的用方“套路”

富生活 2023-05-24 15:30:45   52

小编导读

只要方证相应,任何方药都可以是特效方、特效药。临床的诊断治疗过程也都是有规范的,也可以称之为“套路”。今天我们一起来学习马家驹通过研究胡希恕经方医学总结的临床选方“套路”。


经方治病的过程就是先辨六经继辨方证,求得方证相应而治愈疾病。方从法出、法随证立,从大方向来说是证、法、方。第一步是辨证,而辨证就是辨病位、辨病性,第二步是根据证来确定法。第三步根据法来选方。我们把这三步细化为六步法,和我们的六经也保持一致,便于大家按照这个六步法临床诊治,不容易出错。

第一步

详细而准确地采集四诊信息,尽量依据诊断标准来四诊。比如患者有无表证,把表证的诊断标准都问一遍,就能确定或者排除表证了。

第二步

辨病位(表、里、半表半里)。

第三步

辨病性(阴证、阳证)。

第四步

确定六经。三个病位两个病性确定了,六经也就确定了。

第五步

确定治法。证对应的治法是唯一的。

第六步

细辨方证,加减用药,完成处方。


范左,伤寒,六七日,形寒发热,无汗,而喘,头项腰脊强痛,两脉浮紧,为不传也,麻黄汤主之。麻黄一钱,桂枝一钱,炙草八分,杏仁三钱。

按:吾师早年之方也,规其药量之轻,可以证矣。师近日所疏麻桂之量,常在三五钱之间,因是一剂即可愈疾。师常诏余侪曰:“予之用大量,实由渐逐加而来,非敢以人命为儿戏也。夫轻剂愈疾也缓,重量愈病也迅。医者以愈病为职者也,然则予之用重量,又岂得已也哉?”


这是《经方实验录》的曹颖甫医案。我们通过六步法来分析一下。

01

详细而准确地采集四诊信息。范某伤寒六七日,也就是外感六七天了,不管病程多长时间,要看症状,要四诊合参。本案四诊信息是形寒、发热、无汗、喘,头项腰脊强痛、脉浮紧。换成术语,主要就是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。

02

辨病位。这时候脑海中想想表证的诊断标准是什么?表证最重要的诊断标准就是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。这个患者完全符合表证的诊断标准,同时也没有口干口苦的症状,没有涉及二便的异常,有没有半表半里和里证。确定是表证。

03

辨病性。病性只有阴阳两种,辨阴阳落实在辨寒热、虚实上面。本案脉紧,紧是有力的意思,正气不虚,正气实,所以是实证,实证归属于阳证。

04

辨六经。本案为病位在表的阳证,即太阳病。

05

确定治法。太阳病治法为解表,即汗法。

06

辨方证。解表就需要发汗,发汗的主要药物是麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白,主要方剂是麻黄类方、桂枝类方。本案脉紧、无汗,欲汗而不得汗,表实、津液不虚,所以用麻黄汤辛温解表发汗。

根据六步法,我们能够开出麻黄汤来,和曹颖甫先生的处方完全一致。六步法步步为营,环环相扣,临床诊疗思路清晰,具有强大的临床指导性。

其中第二步、第三步的顺序可以根据临床灵活掌握。无论是先辨病位还是先辨病性,最终都要辨出来的。看着是六步法,其实本质上是先辨六经继辨方证的具体细化。体现的是证→法→方的诊治过程。

在这里再多说一句,六步法中的辨病位、辨病性很关键,临床上不能被动地去凝练病位病性,而是要主动地去辨病位、病性。比如本案的主诉是发热,见到一个发热的患者,脑海中就要明白,发热首先要看是不是表证。这时候完全可以依据表证的诊断标准去主动的望闻问切,依据表证的诊断标准主动去问患者有没有恶寒、身疼痛、汗出、鼻部症状等,而不是等着患者来诉说。

另外,本案曹颖甫先生处方是典型的麻黄汤,一钱折算为3g,处方换算成现在剂量,麻黄3g、桂枝3g。剂量很小。医案的按语说这是曹颖甫先生早年的医案。也提到了曹颖甫先生晚年所述麻桂之量,常在三五钱之间,因是一剂即可愈疾。也就是说早年的麻黄汤,麻黄才3g,剂量小,轻剂愈疾也缓,容易耽误病情,后来剂量就逐渐增大了,变成麻黄三五钱,也就是9~15g,剂量大,愈病也迅速。

曹老先生为什么到晚年的时候,麻黄用15g,是因为他体会到小剂量的麻黄发汗力度太弱了,汗出不来,表就解不了,发热就退不下去,疗效就没有。假如说患者服15g麻黄才能出汗,你给他开10g的麻黄,汗出不来,烧就不退,病就不解。如果患者不够信任你,第2天就不来找你看病了,就会换个大夫,还说你的水平不够。

这就是我前面强调的,在解表的时候,解表的剂量适当地大一点,同时要把辅汗法加上。趁热吃,吃完之后喝热稀粥或热水,盖被子休息,如果4~6小时没出汗,再服1次,直到汗出为止。比如家里都有解表发汗的治疗感冒的中成药,但很多人说这些中成药没啥效果,不管用,其中一个原因就是中成药厂家为了安全,剂量普遍小,比如遇到麻黄汤证的时候,感冒清热颗粒,常规是一次一袋、一天两次的剂量就明显不足,需要加大剂量才能汗出,还必须加上辅汗法,甚至需要再煮点姜汤送服。

有人说麻黄用15g,剂量太大,会不会过汗亡阳?掌握一个原则,汗出则止后服,这是最关键。只要汗出表解,就不需要再发汗解表了,以知为度,就不会出现过汗亡阳的弊端。