美罗抗感染无效？先别撤药，这种方式给药效果出人意料

近年来，全球范围内细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，同时免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多，客观上造成了碳青霉烯类抗菌药物使用量增加。其中，美罗培南由于对革兰氏阴性杆菌作用强、肾毒性和中枢副作用小、能用于中枢神经系统感染等优势，当之无愧成为碳青霉烯类药物鏖战临床的「第一猛将」。随着 PK/PD 理论的发展，美罗培南临床用法变的更科学。本文重点总结美罗培南在给药方法上的研究进展，以供临床医师参考

传统输注法

临床上美罗培南的常用给药方案，即传统输注法，基本是参照药品说明书用法，即将 0.5 ~ 1 g 药物溶解于 100 mL 以上的液体，经 15 ~ 30 min 静脉滴注给药，给药间隔 6 ~ 12 h，根据患者肌酐清除率及感染严重程度具体调整。此种传统输注法的优点是能够在短时间内达到最高血药浓度，但是由于美罗培南的清除半衰期短，血药浓度很快就低于病原菌 MIC，并且由于美罗培南为时间依赖性药物，因而传统输注法的药效较差。

普通延时输注法：

美罗培南作为时间依赖性抗菌药物，评价其疗效的药动学/药效学参数为游离血药浓度大于最低抑菌浓度 (MIC) 持续时间占给药间隔时间的百分比 (%fT > MIC)。通常，当碳青霉烯类的 %fT > MIC 超过 40% 时，可获得较好的杀菌效果 。研究表明，通过增加给药剂量、缩短给药间隔和延长输注时间可改善美罗培南药效学指标，从而增加美罗培南的临床疗效。

研究结果显示，当美罗培南 MIC 分别为 16、8、4、1 mg/L 时，给药剂量同样为 1 g/次，1 次/8 h 时，传统间断输注组 (每次 1 g 输注 30 min) 的 %fT > MIC 分别为 (28.33 ± 11.67)%、(45.89 ± 22.90)%、(57.00 ± 24.82)% 和 (74.67 ± 17.94)%，而延长输注组 (每次 1 g 输注 3 h) 的 %fT > MIC 分别为 (37.78 ± 20.57)%、(58.11 ± 24.38)%、(72.67 ± 21.97)% 和 (93.56 ± 6.84)%，可以看出，延长输注时间可明显提高美罗培南的 %fT > MIC。

24 h 持续输注法是过去给药方案之一，而美罗培南在室温下稳定性较差，延长输注时间的情况下，其效价可能下降，不良反应可能增多，还限制了患者的行动及增加与其他药物反应的可能性，故 24 h 的延长输注法在临床应用受到限制。

目前大家的通行做法是微量泵持续输注 3 h，每天 3 ~ 4 次，这样能最大程度地保证药物的安全有效性。

优化两步输注法

然而，体外药效模型显示，普通延时输注法虽能增加 %fT > MIC，但会使药物峰浓度 (Cmax) 降低以及达峰时间延迟，从而使初始杀菌能力减弱。因此，对于重症感染患者来说，采取两步输注法在保证较高 %fT > MIC 的同时，更能争取有限的治疗时间。

随后有研究通过体外药效模型和蒙特卡洛模拟，观察美罗培南不同给药方案对疾病的治疗效果，结果显示，采用优化两步输注法，可达到有效的 Cmax 和 %fT > MIC 及更短的达峰时间。

研究显示，美罗培南 1 g/次，1 次/8 h 给药方案，相比采用常规间歇输注法（用 0.9% 氯化钠注射液 100 mL 溶解，输注 30 min），如果采取两步输注法（前 500 mg 用 0.9% 氯化钠注射液 50 ml 溶解，微泵输注 30 min，后 500 mg 用 0.9% 氯化钠注射液 50 ml 溶解，微泵输注 4 h），在降低患者呼吸机通气时间、ICU 治疗天数以及总住院天数方面效果均更优，而且在降低患者医院内死亡率方面也有一定优势。同时，优化两步输注在改善患者治疗 72 h 后降钙素原、WBC 2 个感染指标方面效果也优于常规间歇输注法。

✦ 建议临床将美罗培南给药过程分为两个阶段：第一阶段恒速给药，在 30 min 内把单次剂量中的一部分药物（1/4 ~ 1/2）快速滴注完，让血药浓度快速达到峰值，尽早产生杀菌效果；第二阶段在 2.5 h 内将剩余药物恒速缓慢滴注，从而使血药浓度在病原菌最低抑菌浓度上维持尽可能长的时间，从而最大限度发挥药效。

除了美罗培南外，其他 β-内酰胺类药物如哌拉西林他唑巴坦钠，采取两步输入法同样取得了不错的疗效。也许临床在使用过程中可以举一反三，但前提是综合考虑患者病情、肾功能和 MIC 等因素。