BNP 的 13 大临床应用解读！

BNP 在心衰中的应用价值

《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》提到：利钠肽【B 型利钠肽（BNP）或 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）】检测推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。出院前的利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险。具体应用价值如下：

1. 作为生物标志物用于急性和慢性心力衰竭的排除诊断

（1）BNP < 100 ng/L、NT-proBNP < 300 ng/L 时通常可排除急性心衰。

（2）BNP < 35 ng/L、NT-proBNP < 125 ng/L 时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。

2. 部分有症状的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者表现为低水平的 BNP，发生率为 13%~37%，因此对于某些 HFpEF 患者，低水平利钠肽并不能排除 HFpEF 诊断。

3. 《规范应用心肌肌钙蛋白和利钠肽现场快速检测专家共识（2020 年）》提到，BNP 值高于 400 ng/L 与心力衰竭的诊断有关。

4. 用于心衰的危险分层及预后评估：出院前 BNP 值较低或较入院时有较大程度的降低，提示患者的预后较好。

1）慢性心衰患者经标准药物治疗后，BNP 水平降低与心室逆重构及改善心衰预后密切相关。对于慢性心衰，BNP < 100 pg/mL 与预后较好相关。

2）动态监测 BNP 水平有利于监测风险、评估治疗决策及为个体化地调整治疗提供客观依据，同时结合症状、体重增加，有助于早期发现心衰失代偿。

5. 指导心衰的治疗：荟萃分析结果显示，与常规治疗相比，BNP 指导的治疗可降低慢性心衰患者发生全因死亡及心衰再住院的风险。

6. 研究证实 BNP 可预测新发心衰的风险。心衰高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）经利钠肽筛查 (BNP > 50 ng/L)，然后接受专业的管理和干预，可预防心衰发生。故建议检测 BNP 水平以筛查心衰高危人群，控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰。

BNP 在其他疾病中升高

1. 慢性肾脏病（CKD）

BNP、NT-proBNP 在 CKD 患者中的清除受到限制，随着肾小球滤过率（GFR）的降低，BNP、NT-proBNP 的浓度升高，尤其是 NT-proBNP。研究表明，在慢性肾功能不全患者中，随着 GFR 的降低，即使没有发生心力衰竭，也会有 BNP、NT-proBNP 的升高。

2. 肝硬化

体液超载是肝硬化患者常见的并发症，而 BNP 是血容量增加的标志，可作为评判肝硬化患者严重程度的标志物。一项包括 430 名肝硬化患者（排除心力衰竭、心律失常或肺动脉高压的患者）的回顾性研究发现：

1）53 例 (12%) 患者 BNP 水平 ≥ 300 pg/mL。与 BNP < 300 pg/mL 的患者相比，此类患者的血清肌酐、胆红素和国际标准化比值 (INR) 水平显著升高。

2）BNP 升高的患者死亡率显著升高，且此类患者更有可能需要治疗性穿刺。

3）BNP ≥ 300 pg/mL 预测 90 天死亡率的特异性为 88.2%。

4）BNP 可作为肝硬化患者潜在疾病严重程度的实用可靠标志物，有可能被纳入评估终末期肝病的预后工具。

图 1 A. 基于 BNP（截断值 ≥ 300）的死亡率敏感性和特异性

B. 基于 BNP（截断值 ≥ 300）需要穿刺的敏感性和特异性

3. 脓毒症

脓毒症患者利钠肽水平通常升高，并可以一定程度上预测死亡率和其他有意义的临床结局。有研究将脓毒症患者的 BNP 水平、cTnI 水平与对照重症非脓毒症患者进行比较发现：

1）脓毒症患者的血浆 BNP 水平在入院时升高，明显高于对照组。在脓毒症患者中，入院时和 1 天后，非幸存者的 BNP 水平明显高于幸存者。

2）从入院到第 5 天，伴有左室收缩功能障碍的脓毒症患者的 BNP 血浆浓度高于无左室收缩功能障碍的患者，第 3、4 天差异显著。相比之下，两组血浆 cTnI 水平无区别。

3）在危重患者中，脓毒症诱导 BNP 和 cTnI 水平显著升高。ICU 入院时高 BNP 和 cTnI 血浆水平可能与脓毒症预后不良有关。

4）BNP 水平的时间进程有助于区分存活和非存活的脓毒症患者，并在肌钙蛋白水平无法检测心肌功能障碍的情况下检测心肌功能障碍。

图 2 ICU 脓毒症患者入院至第 15 天的 BNP 时间过程

4. 心房颤动

在通常情况下及房颤发生早期，BNP 主要在心房肌细胞内合成，当容量负荷急剧增加时，BNP 在心室肌细胞内快速表达，呈现爆发式的合成，可以高出平时 100 倍甚至以上。

有报道房颤病人发病后 16 h，BNP 血浆浓度上升达高峰，经临床治疗症状改善后 BNP 明显下降，说明血浆 BNP 浓度可反应房颤病人远期心功能恢复的情况。

5. 甲状腺功能亢进

甲状腺激素可直接上调人 BNP 编码基因（NPPB）表达，在亚临床甲状腺功能亢进患者中，血浆 BNP 水平与 T3 和 T4 水平呈正相关。

6. 肺动脉高压

2022 年 ESC / 欧洲呼吸学会（ERS）肺动脉高压诊断和治疗指南强调 BNP/NTproBNP 仍是肺动脉高压临床实践中常规使用的唯一生物标志物。

BNP/NTproBNP 可用于肺动脉高压预后评估，BNP > 180 ng/L 或 NTproBNP > 1500 ng/L 的肺动脉高压患者，1 年内死亡率显著升高。

7. 其他

肺栓塞、右心室功能不全、急性冠脉综合征、瓣膜性疾病、容量不足或利尿过度贫血或高输出状态、脓毒症和巨 proBNP 血症等也会引起 BNP 水平升高。

BNP 的影响因素

1. 引起 BNP 增高的因素

2. 引起 BNP 降低的因素

1）肥胖

肥胖人群中，BNP 水平较低，一方面可能是脂肪组织产生的雄激素等抑制 NPPB 表达，导致 BNP 合成释放减少；另一方面可能是脂肪细胞上大量的利钠肽受体使 BNP 清除率增加，导致其水平降低。

BNP 水平与 BMI 呈线性负相关，BMI 越高，BNP 水平越低。对于 BMI ≥ 30 kg/m2 患者，用于诊断心衰的 BNP 界值应降低 50%，并用更低的 BNP 界值（< 50 ng/L）来排除心衰。

2）一过性肺水肿

在出现心衰症状且 1 h 内病情进展突然加剧的一过性肺水肿患者中，BNP 水平相对较低。这是由于 BNP 释放初始触发与检测之间的时间间隔非常短，心肌细胞分泌颗粒中只储存了极少量 BNP，短时间内不足以上调 BNP 的从头合成和分泌。

3）心包积液和缩窄性心包炎

在心脏外部延伸受限情况下，外周血 BNP 低于预期，表现为大量心包积液，患者在心包穿刺后 BNP 水平显著升高。此外，缩窄性心包炎患者 BNP 水平较低，明显低于限制性心肌病患者。

4）样本类型

BNP 检测只能用 EDTA 抗凝血浆，而 NTproBNP 检测可选择血浆或血清，但 EDTA 抗凝血浆检测值较肝素抗凝血浆或血清检测值约低 10%。BNP 只能使用塑料采血管，非硅化的玻璃采血管可激活血中蛋白酶导致 BNP 快速降解。

5）样本检测时间

BNP 需采血后尽快送检，尽快检测。全血标本置于室温 24 h 后，BNP 检测值平均下降 21%；EDTA 抗凝血浆置于室温 8 h 后，BNP 检测值平均下降 10%，且此时蛋白酶抑制剂不能起到保护作用；冻存于 -20 ℃ 的血浆复融 1 次后，BNP 检测值平均下降 10%，与置于室温 8 h 相当。

国际临床化学和检验医学联合会（IFCC）关于 BNP 检测的质量规范建议：保存于室温的 EDTA 抗凝血浆，应在采集后 4 h 内检测 BNP。

6）溶血和生物素

对于全血标本，溶血不易被准确识别。由生物素（维生素 B7）标记抗体或生物素链霉亲和素标记复合物组成的免疫分析法特别容易受到血中生物素的干扰，但存在剂量效应，在摄入量 > 5 mg/d 人群中可见假阴性。